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月経周期

日型

本日、月経周期

日目

子宮内膜厚

mm

左右あわせた全体の卵胞数

およそ 個

一番大きいサイズとその個数

右： mm　 個
左： mm　 個

直径18mm以上の卵胞サイズ

※同じ大きさの卵胞が複数ある場合は「おおきさ×個数」と入力して下さい（18mmが2個の場合：18×2）
※複数の大きさの卵胞がある場合は“、（カンマ）”で区切って入力してください（20mmが1個、19mmが2個の場合：20、19×2）
右：
左：

頸管粘液（診て頂いている場合）

量 ml
牽糸性 cm
結晶 度

おりものの量

多い 少ない なし

基礎体温

低温相 高温相 つけていない

明日モニターが可能ですか?

可能 不可能

明後日モニターが可能ですか?

可能 不可能

近医休診日

※祝日も含め休診日は全て入力してください

尿検査をしている場合、尿中LHの結果(検査している全ての結果を教えて下さい)

※検査キットの表記が(＋, ±, －)ではない場合や、＋の反応が一番濃い場合などは（　　カッコ　　）内に入力して下さい
月　 日　 時　 ＋ ＋－ － 　（ ）
月　 日　 時　 ＋ ＋－ － 　（ ）
月　 日　 時　 ＋ ＋－ － 　（ ）
月　 日　 時　 ＋ ＋－ － 　（ ）
月　 日　 時　 ＋ ＋－ － 　（ ）
月　 日　 時　 ＋ ＋－ － 　（ ）
月　 日　 時　 ＋ ＋－ － 　（ ）
月　 日　 時　 ＋ ＋－ － 　（ ）
月　 日　 時　 ＋ ＋－ － 　（ ）

気になることやご質問がありましたらご記入下さい

※休診日以外で患者様のご都合により近医にモニターに行けない日がございましたら、ご入力いただけると助かります。
その他にもご質問などございましたら、ご自由に入力してください。