メール・電話でのお問い合わせ

tamagoメールフォーム:卵胞報告(採卵周期・人工授精)

ご報告内容に合わせて、以下の4つのフォームよりお選びください。

ご記入いただく項目は、分かる範囲で構いません。
入力が終わりましたらページ一番下にあります「確認画面に進む」ボタンをクリックしてください。
(尿検査については検査を行った場合のみ)

カルテ番号(必須)

お名前(必須)

メールアドレス(必須)

半角英数字 ※返信用ですのでお間違いのないようにご記入ください。

本日、月経周期

日目

スプレキュア使用

アンタゴニスト使用


既に打っている場合 本(

他お薬

注射投与

本(

HCGはどこで打ちますか?

※HCGをセントマザーで行う場合は、どちらも選択せず、一番下にあるご質問入力欄にその旨を入力して下さい

明日モニターが可能ですか?

明後日モニターが可能ですか?

明日注射が可能ですか?

明後日注射が可能ですか?

近医休診日

※祝日も含め休診日は全て入力してください

子宮内膜厚

mm

一番大きいサイズとその個数

右: mm 
左: mm 

直径18mm以上の卵胞サイズ

※同じ大きさの卵胞が複数ある場合は「おおきさ×個数」と入力して下さい(18mmが2個の場合:18×2)
※複数の大きさの卵胞がある場合は「、」(句読点)で区切って入力してください(20mmが1個、19mmが2個の場合:20、19×2)
右:
左:

左右卵胞のおよその数

直径15mm以上:右:約 個 / 左:約
直径15mm未満:右:約 個 / 左:約

尿検査をしている場合、尿中LHの結果(検査している全ての結果を教えて下さい)

※検査キットの表記が(+, ±, -)ではない場合や、+の反応が一番濃い場合などは(  カッコ  )内に入力して下さい
月  日  時   (
月  日  時   (
月  日  時   (
月  日  時   (

採卵日来院について

気になることやご質問がありましたらご記入下さい

※下記の内容をご入力いただけると助かります。

  1. 手持ちの注射の種類、単位、本数
  2. 休診日以外で患者様のご都合により近医にモニターに行けない日
  3. HCGをセントマザーで行う場合

その他にもご質問などございましたら、ご自由に入力してください。

tamagoメールのご利用について

当院は、患者様との連絡を充分にとれるように「電話」「FAX」「Eメール」を常備しております。しかしながら、電話回線はなかなか繋がらず、迅速な対応ができておりません。
 そのために、卵胞報告のような迅速を要する対応に対し、tamagoメールのご利用を開始いたしました。採卵、胚移植を控えた卵胞報告には、迅速な対応・緊急性を要しますので、メールはこのような報告だけに限らせていただきます。

 

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