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本日、月経周期

日目

スプレキュア使用

有 無

アンタゴニスト使用

有 無
既に打っている場合 本（ 昨日まで 本日まで ）

他お薬

有 無

注射投与

本（ 昨日まで 一昨日まで ）

HCGはどこで打ちますか?

※HCGをセントマザーで行う場合は、どちらも選択せず、一番下にあるご質問入力欄にその旨を入力して下さい
近医 自己注射

明日モニターが可能ですか?

可能 不可能

明後日モニターが可能ですか?

可能 不可能

明日注射が可能ですか?

可能 不可能

明後日注射が可能ですか?

可能 不可能

近医休診日

※祝日も含め休診日は全て入力してください

子宮内膜厚

mm

一番大きいサイズとその個数

右： mm　 個
左： mm　 個

直径18mm以上の卵胞サイズ

※同じ大きさの卵胞が複数ある場合は「おおきさ×個数」と入力して下さい（18mmが2個の場合：18×2）
※複数の大きさの卵胞がある場合は「、」（句読点）で区切って入力してください（20mmが1個、19mmが2個の場合：20、19×2）
右：
左：

左右卵胞のおよその数

直径15mm以上：右：約 個　/　左：約 個
直径15mm未満：右：約 個　/　左：約 個

尿検査をしている場合、尿中LHの結果(検査している全ての結果を教えて下さい)

※検査キットの表記が(＋, ±, －)ではない場合や、＋の反応が一番濃い場合などは（　　カッコ　　）内に入力して下さい
月　 日　 時　 ＋ ＋－ － 　（ ）
月　 日　 時　 ＋ ＋－ － 　（ ）
月　 日　 時　 ＋ ＋－ － 　（ ）
月　 日　 時　 ＋ ＋－ － 　（ ）

採卵日来院について

前泊予定 当日来院予定

気になることやご質問がありましたらご記入下さい

※下記の内容をご入力いただけると助かります。

1. 手持ちの注射の種類、単位、本数
2. 休診日以外で患者様のご都合により近医にモニターに行けない日
3. HCGをセントマザーで行う場合

その他にもご質問などございましたら、ご自由に入力してください。