メール・電話でのお問い合わせ

tamagoメールフォーム:卵胞報告(凍結胚の自然周期移植)

ご報告内容に合わせて、以下の4つのフォームよりお選びください。

ご記入いただく項目は、分かる範囲で構いません。
入力が終わりましたらページ一番下にあります「確認画面に進む」ボタンをクリックしてください。
(尿検査については検査を行った場合のみ)

カルテ番号(必須)

お名前(必須)

メールアドレス(必須)

半角英数字 ※返信用ですのでお間違いのないようにご記入ください。

月経周期

日型

本日、月経周期

日目

子宮内膜厚

mm

左右あわせた全体の卵胞数

およそ

一番大きいサイズとその個数

右: mm 
左: mm 

直径18mm以上の卵胞サイズ

※同じ大きさの卵胞が複数ある場合は「おおきさ×個数」と入力して下さい(18mmが2個の場合:18×2)
※複数の大きさの卵胞がある場合は“、(カンマ)”で区切って入力してください(20mmが1個、19mmが2個の場合:20、19×2)
右:
左:

頸管粘液(診て頂いている場合)

ml
牽糸性 cm
結晶

おりものの量

基礎体温

明日モニターが可能ですか?

明後日モニターが可能ですか?

近医休診日

※祝日も含め休診日は全て入力してください

尿検査をしている場合、尿中LHの結果(検査している全ての結果を教えて下さい)

※検査キットの表記が(+, ±, -)ではない場合や、+の反応が一番濃い場合などは(  カッコ  )内に入力して下さい
月  日  時   (
月  日  時   (
月  日  時   (
月  日  時   (
月  日  時   (
月  日  時   (
月  日  時   (
月  日  時   (
月  日  時   (

気になることやご質問がありましたらご記入下さい

※休診日以外で患者様のご都合により近医にモニターに行けない日がございましたら、ご入力いただけると助かります。
その他にもご質問などございましたら、ご自由に入力してください。

tamagoメールのご利用について

当院は、患者様との連絡を充分にとれるように「電話」「FAX」「Eメール」を常備しております。しかしながら、電話回線はなかなか繋がらず、迅速な対応ができておりません。
 そのために、卵胞報告のような迅速を要する対応に対し、tamagoメールのご利用を開始いたしました。採卵、胚移植を控えた卵胞報告には、迅速な対応・緊急性を要しますので、メールはこのような報告だけに限らせていただきます。

 

page top