こちらから送信されたメールは「院長：田中 温」に届きます。
当院の患者様以外の方もご利用いただけます。

※（当院の患者様のみ）急を要する場合は電話・tamagoメールをご利用ください。返信には2～3日お時間をいただくことがあります

カルテ番号　※当院の患者様はカルテ番号を、当院を受診されたことが無い方は、お住まいの都道府県をご記入下さい

お名前　※当院の患者様でなければニックネーム可

返信用メールアドレス　※半角英数

※間違ったアドレスが入力されると返信が届きませんのでご注意ください

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初診の方は、予約のメールの際に下記の項目についてお知らせ下さい。
(1) 予約希望日時
　（初診の方は診察を受けられない時間帯がありますので、『診療時間』をご確認ください）
(2) 具体的な来院目的
　（例：婦人科に関する相談、体外受精を受けたい、転院など）
(3) 奥様の生年月日（年齢） ※ 保険適用に関わりますので、必ずご記入ください
(4) 男性不妊であるか（分からなくても構いません）
(5) お住まい
※当院に一度でも受診されたことがある患者様は必ずその旨をご記入ください。カルテ番号が不明の場合はお名前と生年月日をご記入ください。

※（当院の患者様のみ）急を要する場合は電話・tamagoメールをご利用ください。返信には2～3日お時間をいただくことがあります