不妊カウンセリングin東京　キャンセル待ち受付

※の項目は必須です。ご来院されない方のお名前、ふりがな、生年月日以外全て必須となります。
申し込み順にキャンセル待ち予約をお取りしますので、ご希望通りにならないことを事前にご了承ください。
カウンセリング当日の一週間前まで、キャンセル待ちのお申し込みを受け付けております。

ご希望の月(※)事前に開催日時のお間違えが無いかご確認ください

ご希望の月 月 　
ご希望の時間帯

キャンセルが出た際、カウンセリング当日の何日前までであれば、当院からの連絡をご希望されますか？ 
までにキャンセルがでたら連絡希望

お名前・生年月日・電話番号(※)

お名前
フリガナ
生年月日 年 月 日
性別
電話番号 - -

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ご住所(※）

〒 -
ご住所

カウンセリングにはどなたが来院されますか(※)

セントマザーの受診歴(※)

ありの場合：カルテNo(※)

横川レディースクリニックの受診歴(※)

ありの場合：カルテNo(※)

同伴者のお名前・生年月日・電話番号　　お一人のみでご来院の場合は必要ありません

お名前
フリガナ
生年月日 年 月 日
電話番号 - -

セントマザーの資料の送付

※原則としてすべての患者様にお渡ししている資料（当院での治療や治療費用に関しての資料）となります。送付希望しない方は『希望しない』にチェックして下さい。
※当院の受診歴のある方にはすでにお渡ししている資料ですのでお送りしません。


資料の送り主は院長の名前（田中　温）で当院の住所を記載してお送りします。病院名は記載しません。送り主を別の名前でご希望の場合にはご希望の名前を下記にご記入ください。（例　同上　など）また、送付先もご自宅以外をご希望でしたらご希望の送付先を下記にご記入ください。

送り主名(※)

送付先(※)
〒 -
ご住所(※)

来院目的(※)


来院目的の詳細

ご連絡事項

　

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