tamagoメール

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本日、月経周期

日目

スプレキュア使用


(有の場合)　 の月経 日目から使用
※スプレキュアには採卵を行う月経周期からの使用と、その前周期からの使用があります

注射投与（FSH・HMG製剤のみ、または2種類とも合わせた数）


（有の場合） 本

アンタゴニスト使用


（既に打っている場合） 本

他お薬（漢方薬を除く）

HCGはどこで打ちますか?

明日、モニターが可能ですか?

明後日、モニターが可能ですか?

明日、注射が可能ですか?

明後日、注射が可能ですか?

近医休診日および受診出来ない日

（近医休診日）
※祝日も含めご入力ください
（受診できない日）
※患者様のご都合などにより受診できない日をご入力ください

近医が休診の際、セントマザーに来院可能ですか？

子宮内膜厚

mm

全卵胞数（左右合計）

個

左右卵胞それぞれの一番大きいサイズとその個数

右： mm × 個
左： mm × 個

左右卵胞のおよその数

直径15mm以上：
右：約 個　左：約 個
直径15mm未満：
右：約 個　左：約 個

直径18mm以上の卵胞の個数

※大きさの同じ卵胞があっても、1個ずつ「,」（カンマ）で区切って入力してください
例：20mmが1個、19mmが3個、18mmが1個…[20,19,19,19,18]
右：
左：

一番個数の多い卵胞の直径とその数

約 mm
約 個

尿中LHの結果(尿検査をしている場合のみ、全ての検査結果を教えて下さい)

※検査キットの表記が「＋，＋－，－」ではない場合や、＋の反応が一番濃いところには（　備　考　）内に入力して下さい

(1) 月　 日　 時　 　
備考（ ）

(2) 月　 日　 時　 　
備考（ ）

(3) 月　 日　 時　 　
備考（ ）

(4) 月　 日　 時　 　
備考（ ）

(5) 月　 日　 時　 　
備考（ ）

(6) 月　 日　 時　 　
備考（ ）

採卵日来院について

気になることやご質問がありましたらご記入下さい

※近医で注射が打てず、自己注射のみの場合は注射の残量をご入力ください

tamagoメールのご利用について

当院は、患者様との連絡を充分にとれるように「電話」「FAX」「Eメール」を常備しております。
しかしながら、電話回線はなかなか繋がらず、迅速な対応ができておりません。
そのために、卵胞報告のような迅速を要する対応に対し、tamagoメールのご利用を開始いたしました。
採卵、胚移植を控えた卵胞報告には、迅速な対応・緊急性を要しますので、
メールはこのような報告だけに限らせていただきます。

※ こちらのフォームからは、ファイルの添付ができません。
　 ファイルを添付して送りたい場合は、
　 お電話またはこちらのフォームよりご連絡ください。

　

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