tamagoメール

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本日、月経周期

日目

スプレキュア使用


(有の場合)  の月経 日目から使用
※スプレキュアには採卵を行う月経周期からの使用と、その前周期からの使用があります

注射投与(FSH・HMG製剤のみ、または2種類とも合わせた数)


(有の場合)

アンタゴニスト使用


(既に打っている場合)

他お薬(漢方薬を除く)

HCGはどこで打ちますか?

明日、モニターが可能ですか?

明後日、モニターが可能ですか?

明日、注射が可能ですか?

明後日、注射が可能ですか?

近医休診日および受診出来ない日

(近医休診日)
※祝日も含めご入力ください
(受診できない日)
※患者様のご都合などにより受診できない日をご入力ください

近医が休診の際、セントマザーに来院可能ですか?

子宮内膜厚

mm

全卵胞数(左右合計)

左右卵胞それぞれの一番大きいサイズとその個数

右: mm ×
左: mm ×

左右卵胞のおよその数

直径15mm以上:
右:約 個 左:約
直径15mm未満:
右:約 個 左:約

直径18mm以上の卵胞の個数

※大きさの同じ卵胞があっても、1個ずつ「,」(カンマ)で区切って入力してください
例:20mmが1個、19mmが3個、18mmが1個…[20,19,19,19,18]
右:
左:

一番個数の多い卵胞の直径とその数

mm

尿中LHの結果(尿検査をしている場合のみ、全ての検査結果を教えて下さい)

※検査キットの表記が「+,+-,-」ではない場合や、+の反応が一番濃いところには( 備 考 )内に入力して下さい

(1) 月  日  時  
備考(

(2) 月  日  時  
備考(

(3) 月  日  時  
備考(

(4) 月  日  時  
備考(

(5) 月  日  時  
備考(

(6) 月  日  時  
備考(

採卵日来院について

気になることやご質問がありましたらご記入下さい

※近医で注射が打てず、自己注射のみの場合は注射の残量をご入力ください

tamagoメールのご利用について

当院は、患者様との連絡を充分にとれるように「電話」「FAX」「Eメール」を常備しております。
しかしながら、電話回線はなかなか繋がらず、迅速な対応ができておりません。
そのために、卵胞報告のような迅速を要する対応に対し、tamagoメールのご利用を開始いたしました。
採卵、胚移植を控えた卵胞報告には、迅速な対応・緊急性を要しますので、
メールはこのような報告だけに限らせていただきます。

 

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